info@irannps.org
phone
9854-33491704-7+
Instagram
Telegram
خانه
دریافت نوبت
درباره ما
معرفی
فلسفه تشکیل
اهداف
اساسنامه
اعضاء
مجمع عمومی
هیئت مدیره
حامیان
اشخاص
مؤسسات و ارگان ها
چارت سازمانی
عملکرد
آموزش
آشنایی با بیماری ها
آموزش بیماران
آموزش پزشکان
اخبار
ارتباط با ما
فرم درخواست عضویت
پرسش و پاسخ
پیشنهادات و انتقادات
شماره حساب
تماس با ما
گالری تصاویر
ناحیه کاربری
Login
Register
انجمن چشم پزشکی
پرداخت آنلاین
فارسی
English
فرم درخواست عضویت
خانه
chevron_right
فرم درخواست عضویت
درخواست عضویت به عنوان حامی
از مهرورزی شما خیر گرامی سپاسگزاریم. در صورت تمایل برای پیوستن به جمع حامیان ثابت این انجمن خیریه و با پرداخت مبلغ پنجاه هزار تومان در هر ماه، خواهشمندیم لطفا فرم عضویت را تکمیل فرمایید. برای قدردانی از شما همراه همیشگی، انجمن حمایت از آسیب دیدگان چشمی نور پژوهان شرق در نظر دارد در صورت مراجعه به این مجموعه برای خدمات هر حامی سالی دو بار تخفیف ۸۰ درصد قائل شود.
*
نام
نام خانوادگی
نام پدر
*
تاریخ تولد
*
روز
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ماه
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
سال
1423
1422
1421
1420
1419
1418
1417
1416
1415
1414
1413
1412
1411
1410
1409
1408
1407
1406
1405
1404
1403
1402
1401
1400
1399
1398
1397
1396
1395
1394
1393
1392
1391
1390
1389
1388
1387
1386
1385
1384
1383
1382
1381
1380
1379
1378
1377
1376
1375
1374
1373
1372
1371
1370
1369
1368
1367
1366
1365
1364
1363
1362
1361
1360
1359
1358
1357
1356
1355
1354
1353
1352
1351
1350
1349
1348
1347
1346
1345
1344
1343
1342
1341
1340
1339
1338
1337
1336
1335
1334
1333
1332
1331
1330
1329
1328
1327
1326
1325
1324
1323
1322
1321
1320
1319
1318
1317
1316
1315
1314
1313
1312
1311
1310
1309
1308
1307
1306
1305
1304
1303
1302
1301
1300
کد ملی
*
شماره شناسنامه
*
صادره از:
*
جنسیت
مرد
زن
مجرد
متأهل
تحصیلات
بی سواد
ابتدایی
متوسطه اول
متوسطه دوم
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری
سایر موارد
رشته تحصیلی
شغل
آدرس محل سکونت
خیابان
آدرس محل کار
شهر
ایالت / استان / ناحیه
کد پستی
کشور
Anguilla
Aruba
Bonaire, Sint Eustatius and Saba
Bouvet Island
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Christmas Island
Cocos Islands
Cook Islands
Eswatini (Swaziland)
Falkland Islands
French Guiana
French Southern Territories
Gibraltar
Guadeloupe
Guernsey
Heard and McDonald Islands
Holy See
Isle of Man
Jersey
Lao People's Democratic Republic
Macau
Martinique
Mayotte
Montserrat
New Caledonia
Niue
Norfolk Island
Pitcairn
Réunion
Saint Barthélemy
Saint Helena
Saint Pierre and Miquelon
South Georgia
South Sudan
Svalbard and Jan Mayen Islands
Timor-Leste
Tokelau
Turks and Caicos Islands
US Minor Outlying Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Åland Islands
آذربایجان
آرژانتین
آفریقای جنوبی
آلبانی
آلمان
آنتیگوا و باربودا
آندورا
آنگولا
اتریش
اتیوپی
اردن
ارمنستان
اروگوئه
اریتره
ازبکستان
استرالیا
استونی
اسرائیل
اسلواکی
اسلوونی
اسپانیا
افغانستان
الجزایر
السالوادور
امارات متحده عربی
اندونزی
انگلستان
اوگاندا
اکراین
اکوادور
ایالات متحده
ایتالیا
ایران
ایرلند
ایسلند
باربادوس
باهاما
بحرین
برزیل
برمودا
بلاروس
بلغارستان
بلژیک
بلیز
بنگلادش
بنین
بوتان
بوتسوانا
بوروندی
بورکینافاسو
بوسنی و هرزگوین
بولیوی
تاجیکستان
تانزانیا
تایلند
تایوان
ترکمنستان
ترکیه
ترینیداد و توباگو
تونس
تونگا
تووالو
توگو
جامائیکا
جزایر سلیمان
جزایر فارو
جزایر مارشال
جزایر ماریانای شمالی
جزایر ویرجین، ایالات متحده آمریکا
جزایر ویرجین، بریتانیا
جزایر کیمن
جمهوری آفریقای مرکزی
جمهوری دومینیکن
جمهوری چک
جیبوتی
دانمارک
دومینیکا
رواندا
روسیه
رومانی
زامبیا
زیمبابوه
سائوتومه و پرنسیپه
ساحل عاج
ساموآ
ساموای آمریکایی
سان مارینو
سری لانکا
سنت لوسیا
سنت مارتن
سنت مارتین
سنت وینسنت و گرنادین
سنت کیتس و نویس
سنگال
سنگاپور
سوئد
سوئیس
سودان
سورینام
سوریه
سومالی
سیرالئون
سیشل
شیلی
صربستان
عراق
عربستان سعودی
عمان
غنا
فرانسه
فلسطین، ایالت فلسطین
فنلاند
فیجی
فیلیپین
قبرس
قرقیزستان
قزاقستان
قطب جنوب
قطر
لبنان
لتونی
لسوتو
لهستان
لوکزامبورگ
لیبریا
لیبی
لیتوانی
لیختن اشتاین
ماداگاسکار
مالاوی
مالتا
مالدیو
مالزی
مالی
مجارستان
مراکش
مصر
مغولستان
مقدونیه
موریتانی
موریس
موزامبیک
مولداوی
موناکو
مونته نگرو
مکزیک
میانمار
میکرونزی
نائورو
نامیبیا
نروژ
نپال
نیجر
نیجریه
نیوزلند
نیکاراگوئه
هائیتی
هلند
هند
هندوراس
هنگ کنگ
وانواتو
ونزوئلا
ویتنام
پاراگوئه
پالائو
پاناما
پاپوآ گینه نو
پاکستان
پرو
پلینزی فرانسه
پورتوریکو
چاد
چين
ژاپن
کاستاریکا
کامبوج
کامرون
کانادا
کره جنوبی
کره شمالی
کرواسی
کشور پرتغال
کلمبیا
کنگو، جمهوری
کنگو، جمهوری دموکراتیک
کنیا
کوبا
کوراسائو
کومور
کویت
کیریباتی
کیپ ورد
گابن
گامبیا
گایانا
گرانادا
گرجستان
گرینلند
گواتمالا
گوام
گینه
گینه استوایی
گینه بیسائو
یمن
یونان
شماره همراه
*
ایمیل
لطفا عکس خود را بارگذاری نمائید.
انواع فایل های مجاز : jpg, png, jpeg.
فهرست