فرم درخواست عضویت

درخواست عضویت به عنوان حامی

از مهرورزی شما خیر گرامی سپاسگزاریم. در صورت تمایل برای پیوستن به جمع حامیان ثابت این انجمن خیریه و با پرداخت مبلغ پنجاه هزار تومان در هر ماه، خواهشمندیم لطفا فرم عضویت را تکمیل فرمایید. برای قدردانی از شما همراه همیشگی، انجمن حمایت از آسیب دیدگان چشمی نور پژوهان شرق در نظر دارد در صورت مراجعه به این مجموعه برای خدمات هر حامی سالی دو بار تخفیف ۸۰ درصد قائل شود.

*
نام نام خانوادگی
نام پدر*
تاریخ تولد*
کد ملی*
شماره شناسنامه*
صادره از:*
جنسیت
- مرد
- زن
- مجرد
- متأهل
تحصیلات
رشته تحصیلی
شغل
آدرس محل سکونت
خیابان آدرس محل کار شهر ایالت / استان / ناحیه کد پستی کشور
شماره همراه*
ایمیل
لطفا عکس خود را بارگذاری نمائید.
انواع فایل های مجاز : jpg, png, jpeg.